各種ダウンロード

健康保険の適用・給付に関する届出書

・各申請書・申込書はPDFファイル書式です。PDFファイルのご利用には、Adobe Readerが必要です。

・ご使用のブラウザでPDFファイルが利用可能な場合は、別ウインドウに申請書式が開かれますので、そのまま印刷してご利用ください。

・ Adobe Readerをお持ちでない場合はこちらからダウンロードしてください。

保険給付について >>詳しい内容はこちらから

月額保険料について>>詳しい内容はこちらから

適用に関すること
※資格取得届・資格喪失届・月額変更届・育児休業申出書・賞与支払届等は、
　健康保険と厚生年金保険の複写式の用紙となります。
　必要な場合は、健保組合（業務第一課）にご連絡ください。

被保険者被扶養者		(1) 被扶養者(異動)届 (2) 被扶養者認定添付書類一覧表 (3) 被保険者及び被扶養者の現況書<用紙><記入例> (4) 健康保険被扶養者申請申立書 (5) 被保険者証再交付申請書 (6) 被保険者証滅失届 (7) 被保険者証回収不能届 (8) 被保険者氏名変更（訂正）届 (9) 介護保険適用除外届 (10) 資格証明申請書
任意継続被保険者（加入前）		(1) 被保険者の方、お一人の場合ア　任意継続被保険者資格取得申請書イ　誓約書 (2) 引き続き、ご家族の方も扶養される場合ア　任意継続被保険者資格取得申請書イ　誓約書ウ　被扶養者(異動)届エ　被扶養者認定関係書類
任意継続被保険者（加入後）		(3) 被扶養者の増加・減少ア　被扶養者(異動)届イ　被扶養者認定関係書類 (4) 任意継続被保険者証再交付申請書 (5) 任意継続被保険者証滅失届 (6) 任意継続被保険者　氏名変更（訂正）届 (7) 保険料納入証明書 (8) 任意継続被保険者　資格喪失申出書
住所変更	被保険者用	住所登録申請書
住所変更	事業所事務担当者用	会社用住所登録申請書（複数名記載）

ページの先頭へ

給付に関すること

病気・けが	(1) 療養費(療養付加金)支給申請書 (2) 療養費(療養付加金)支給申請書（はり・きゅう） (3) 療養費(療養付加金)支給申請書（あんま・マッサージ） (4) 海外療養費(療養付加金)支給申請書 (5) 移送承認申請書・移送届 (6) 移送費支給申請書 (7) 健保組合限度額適用認定申請書（一般者用） (8) 健保組合限度額適用認定申請書（非課税者用） (9) 高額・合算高額療養費支給申請書(同付加金申請書) (10) 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 (11) 特定疾病療養受療証交付申請書 (12) 傷病手当金請求書
死亡	埋葬料(費)請求書
出産	(1) 出産育児一時金請求書 (2) 出産手当金請求書 (3) 出産育児一時金等内払金・差額支払請求書

ページの先頭へ

交通事故等（第三者の行為による傷病届関係書類）

交通事故	相手がいる場合	(1) 必要書類一式ア　第三者の行為による傷病届イ　事故発生状況報告書ウ　念書エ　加害者の自動車関係事項オ　第三者行為による傷病届を提出するにあたっての注意事項について
交通事故	相手がいない場合	(2) 自損事故による傷病届
交通事故以外		(3) 第三者の行為による傷病届(交通事故以外） (4) 傷病原因の照会について(回答)

ページの先頭へ