関東百貨店健康保険組合

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医療費が高額になったとき

医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。

高額療養費(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)


  • ※入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
  • ※70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。
  • ※83万円以上、53万円~79万円に該当する方は市区町村民税が非課税であっても83万円以上、53万円~79万円の区分の該当となります。
  • ※低所得者の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。

窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額(自己負担限度額)を超えた額があとで当組合から支給されます。これを「高額療養費」(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)といいます。

高額療養費の算定は月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となります。そのほか、1人ごと、各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別など)に行われます。

病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

医療費が高額になると見込まれる場合は、事前に「限度額適用認定証」を用意すると便利です。保険証とともに「限度額適用認定証」を医療機関に提出すると、病院からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額(月単位)にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。(入院のほか、外来診療についても利用可能)

事前の申請が必要です

「限度額適用認定証」は所得の区分を確認するためのものです。事前に当組合に申請をして交付を受けておくことが必要です。

参考リンク

「健康保険限度額適用認定証」の手続き方法について

  1. STEP1 入院または高額な外来療養を受ける方
    • ・被保険者は、事前に健康保険組合へ 限度額適用認定証の交付を申請します。
  2. STEP2

    【A】被保険者(本人)が課税の場合

    限度額適用認定申請書(一般者用)
    記入例

    【B】被保険者(本人)が非課税者の場合

    限度額適用認定申請書(非課税者用)(非課税明書が必要)
    記入例

    • ※FAX等での申請書を事前受付することが出来ます。  
      なお後日、必ず原本(原紙)をご郵送ください。
  3. STEP3 健康保険組合から「限度額適用認定証」が交付されます。

  4. STEP4 医療機関の窓口へ
    • ・「保険証」と「限度額適用認定証」を提示します。
    • ・同一医療機関での同一月の窓口負担が自己負担限度額までとなります。≪表1≫
    • ・入院と外来、調剤、医科と歯科は別計算です。

高額療養費の計算方法

自己負担がさらに軽減される場合

世帯単位で自己負担額を合算できます(合算高額療養費)

1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当組合から支給されます。

当組合は、独自の給付(付加給付)で、さらに自己負担を軽減します(合算高額療養費付加金)

当組合の場合、合算高額療養費が支給される場合に、対象となった自己負担の合計額から≪表1≫を差し引いた額を、後日、当組合から支給いたします。これを「合算高額療養費付加金」といいます。支払いは、申請に対して病院から健康保険組合に送られてくる「レセプト(診療報酬明細書)」をもとに計算し、申請に対して支払いを行います。

≪表1≫
年齢 区分 標準報酬月額 限度額の算出方式
70歳未満 83万円以上 140,000円+(医療費―842,000円)×1%
53万円~79万円 93,000円+(医療費―558,000円)×1%
28万円~50万円 50,000円+(医療費―267,000円)×1%
26万円以下 45,000円
低所得者
(住民税非課税)
40,000円
70~74歳 現役並みⅢ 83万円以上 140,000円+(医療費―842,000円)×1%
現役並みⅡ 53万円~79万円 93,000円+(医療費―558,000円)×1%
現役並みⅠ 28万円~50万円 50,000円+(医療費―267,000円)×1%
一般 26万円以下 45,000円
低所得者
(住民税非課税)
40,000円
  • ※合算高額療養費として支給された額、および入院時の食事代や居住費・差額ベッド代などは自己負担額から除く。
  • ※算出額が1,000円未満の場合は不支給。1,000円未満の端数は切り捨て。
  • ※具体的な計算例は「高額療養費の計算方法」をご参照ください。
  • ※83万円以上、53万円~79万円に該当する方は市区町村民税が非課税であっても83万円以上、53万円~79万円の区分の該当となります。

多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。

1年(直近12ヵ月)の間、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。

区分 自己負担限度額
  標準報酬月額
83万円以上 140,100円
53万~79万円 93,000円
28万~50万円 44,400円
26万円以下 44,400円
  • ※70歳以上75歳未満の方はこちらをご参照ください
  • ※低所得者の方はこちらをご参照ください。
  • ※83万円以上、53万円~79万円に該当する方は市区町村民税が非課税であっても83万円以上、53万円~79万円の区分の該当となります。

特定疾病の治療を受けている場合

「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。
該当する方は当組合に「特定疾病療養受療証記入例)」の交付申請を行ってください。

医療と介護の自己負担が高額になったとき

同一世帯内で医療と介護ともに自己負担がある場合で、1年間(前年8月1日~7月31日)の世帯内の自己負担額の合計が下記の限度額を超える場合、超えた額が、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。

  • ※限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。
  • ※70歳未満は、医療の自己負担が1ヵ月1件21,000円以上の場合が対象となります。

自己負担限度額

【2018年8月から】
区分 70歳未満がいる世帯 70歳以上75歳未満
がいる世帯
標準報酬月額83万円以上 212万円
標準報酬月額53万~79万円 141万円
標準報酬月額28万~50万円 67万円
標準報酬月額26万円以下 60万円 56万円
【2018年7月まで】
所得区分 70歳未満がいる世帯 70歳以上75歳未満
がいる世帯
標準報酬月額83万円以上 212万円 67万円
標準報酬月額53万~79万円 141万円
標準報酬月額28万~50万円 67万円
標準報酬月額26万円以下 60万円 56万円
  • ※低所得者の方はこちらをご参照ください。
  • ※83万円以上、53万円~79万円に該当する方は市区町村民税が非課税であっても83万円以上、53万円~79万円の区分の該当となります。

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