関東百貨店健康保険組合

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保健施設関係申請書・申込書一覧

各種申請書または申込書を取り出して提出される個人情報の利用方法に際して、下記内容を必ずご確認ください。

保健事業における個人情報の取り扱いについて

関東百貨店健康保険組合で行っている保健事業を利用される場合は、下記の事項に準じて個人情報を取扱っておりますので、ご承知おきください。なお、ご利用・参加の際は、同意の上お申込いただきますようお願いします。

  • 各種申請書または申込書に記載していただく個人情報については、利用する施設に関する事項または参加される組合事業において資格確認を行うためや、利用券等の送付等を行うことを目的に利用いたします。
  • 各種組合事業を利用されるにあたり、個人情報をご記入いただけない場合および同意いただけない場合は、利用並びに参加することができませんので予め承知ください。
  • 個人情報は、機密保持契約を締結のうえ外部に委託するする場合があります。
  • 宿泊を伴う施設を利用される場合、機密保持契約を締結の上、宿泊施設における宿泊者への対応を円滑に行うため、頂いた宿泊者の個人情報の一部(利用代表者名及び利用人数)を宿泊施設へ提供いたします。また、消防法等の法令に基づき宿泊者名簿の保管をいたします。
  • ご本人は、個人情報について利用目的の通知、開示、訂正、追加、削除、利用停止、消去または第三者への提供を求めることが可能です、これらの要求については、下記の個人情報に関するお問い合わせ窓口にご連絡ください。

保養施設に関する用紙

※様式はA4サイズで印刷してください。
様式名称 PDF 記入例
直営保養所 抽選申込書 PDF 記入例
利用申請書
  • *「抽選申込」「電話予約」にて予約確定済の方はこちらの申請書を提出ください。
PDF 記入例
利用申請書(紹介利用)
  • *当健保組合被保険者または被扶養者の紹介でご利用の方は、「電話予約」にて予約確定後、こちらの申請書を提出ください。
PDF 記入例
【補助A】 契約保養施設 
利用補助申請書
PDF 記入例
【補助B】 契約オートキャンプ場 
利用補助申請書
PDF 記入例
【補助C】 旅行会社提携保養施設 
利用補助申請書
PDF 記入例

健康づくり事業に関する用紙

※様式はA4サイズで印刷してください。
様式名称 PDF 記入例
契約レジャー施設 利用券(共通割引券)申込書
■本書式で申し込み可能な利用券

PDF

コード表

記入例

【補助A】 東京ディズニーリゾート®
コーポレートプログラム利用券
【補助B】 温泉テーマパーク共通割引券
【補助C】 水族館共通割引券
【補助D】 プール共通割引券

冬季契約レジャー施設共通割引券

【補助E】 スキーリフト
大宮けんぽグラウンド利用申込書 PDF
保健体育行事補助申請書 PDF
保健体育行事参加者名簿 PDF
保健体育行事実施報告書 PDF

健保会館貸出に関する用紙

様式名称 PDF EXCEL 記入例
健保会館利用申込書 EXCEL

健康保険委員に関する様式

様式名称 PDF EXCEL 記入例
健康保険委員 推薦書 PDF
健康保険委員 変更届 PDF
【健康保険委員配布用】
「東京ディズニーリゾート®・コーポレートプログラム利用券」受払簿
  • ※こちらの様式で個人のお申込はできません。
PDF EXCEL

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