関東百貨店健康保険組合

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申請書一覧

健康保険の適用・給付に関する届出書

適用に関すること

被保険者被扶養者
  1. （I）被扶養者（異動）届
 PDF 記入例
（II）被扶養者認定添付書類 PDF －
（III）被保険者及び被扶養者の現況書 PDF 記入例
（IV）被扶養者申請申立書 PDF 記入例
  1. 被保険者証 再交付申請書
 PDF 記入例
  1. 被保険者証 滅失届
 PDF 記入例
  1. 被保険者証 回収不能届
 PDF 記入例
  1. 被保険者氏名変更（訂正）届
 PDF 記入例
  1. 介護保険適用除外等該当・非該当届
 PDF 記入例
  1. 被保険者所属選択・二以上事業所勤務届・非選択事業所に係る回答書
 PDF 記入例
  1. 資格証明申請書
 PDF 記入例
任意継続被保険者（加入前）
  1. 被保険者の方、お一人の場合
任意継続被保険者資格取得申請書 PDF 記入例
誓約書 PDF 記入例
  1. 引き続き、ご家族の方も扶養される場合
任意継続被保険者資格取得申請書 PDF 記入例
誓約書 PDF 記入例
被扶養者認定添付書類 PDF －
任意継続被保険者（加入後）
  1. 被扶養者の増加・減少
被扶養者（異動）届 PDF 記入例
被扶養者認定添付書類 PDF －
  1. 任意継続被保険者証 再交付申請書
 PDF 記入例
  1. 任意継続被保険者証 滅失届
 PDF 記入例
  1. 任意継続被保険者　氏名変更（訂正）届
 PDF 記入例
  1. 保険料納入証明申請書
 PDF 記入例
  1. 任意継続被保険者　資格喪失申出書
 PDF 記入例
住所変更
被保険者用　住所登録申請書 PDF －
事業所事務担当者用　会社用住所登録申請書（複数名記載） PDF －

給付に関すること

病気・けが
  1. 療養費（療養付加金）支給申請書（自費等）
 PDF 記入例
  1. 療養費（療養付加金）支給申請書（治療用装具）
 PDF 記入例
  1. 療養費（療養付加金）支給申請書（はり・きゅう）
 PDF 記入例
  1. 療養費（療養付加金）支給申請書（あんま・マッサージ）
 PDF 記入例
  1. 海外療養費（療養付加金）支給申請書
 PDF 記入例
  1. 移送承認申請書・移送届
 PDF 記入例
  1. 移送費支給申請書
 PDF 記入例
  1. 限度額適用認定申請書（一般者用）
 PDF 記入例
  1. 限度額適用認定申請書（非課税者用）
 PDF 記入例
  1. 高額・合算高額療養費支給申請書（同付加金申請書）
 PDF 記入例
  1. 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
 PDF －
  1. 年間の高額療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
 PDF 記入例
  1. 特定疾病療養受療証交付申請書
 PDF 記入例
  1. 傷病手当金請求書
 PDF 記入例
  1. 医療費のお知らせ発行依頼書<医療費控除確定申告用>
 PDF －
  1. 医療費のお知らせ発行依頼書<随時発行用>
 PDF －
死亡
埋葬料（費）請求書 PDF 記入例
出産
  1. 出産育児一時金請求書
 PDF 記入例
  1. 出産手当金請求書
 PDF 記入例
  1. 出産育児一時金等内払金・差額支払請求書
 PDF 記入例

交通事故等 （第三者の行為による傷病届関係書類）

交通事故（相手がいる場合）
  1. 必要書類一式
 PDF 記入例
第三者の行為による傷病届 PDF 記入例
事故発生状況報告書 PDF 記入例
治療状況・示談状況書 PDF 記入例
念書 PDF 記入例
加害者の自動車関係事項 PDF 記入例
人身事故入手不能理由書 PDF 記入例
第三者行為による傷病届を提出するにあたっての注意事項について PDF －
交通事故（相手がいない場合）
  1. 自損事故による傷病届
 PDF 記入例
交通事故以外
  1. 第三者の行為による傷病届（交通事故以外）
 PDF －
  1. 傷病原因の照会について（回答）
 PDF 記入例

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