健康診断・人間ドックに関する届出書
各種申請書または申込書を取り出して提出される個人情報の利用方法に際して、下記内容を必ずご確認ください。
健康診断における個人情報の取り扱いについて
関東百貨店健康保険組合における健康診断につきましては、下記のように個人情報を取り扱いますので、同意のうえお受けください。
- 取得した個人情報は、以下の利用目的の範囲内で利用いたします。
- （1） 健康診断及び人間ドック実施後の保健指導等
- （2） 健康保険法及び労働安全衛生法等の法令により行う各種統計処理
- （3） 健康診断及び人間ドック費用に関する会計処理
- 個人情報の提供
- （1） 目的：法令に基づく健診及び特定保健指導のため
- （2） 項目：健診区分、健診日、記号、番号、氏名、同意区分、年齢、身体計測、視力、聴力、血圧、糖代謝、腎機能，貧血、脂質代謝、尿酸、肝機能、胸部レントゲン、心電図、各判定、法定判定、特定健診階層化区分、健康質問票診察所見・自覚症状・既往歴・家族歴・勤務先住所連絡先
- （3） 提供先：勤務先本社または産業医（本人のみ）、特定保健指導委託先機関
- ご本人様は、個人情報について第三者への提供の停止を求めることが可能です。これらの請求、手続きについては、下記のお問い合わせ窓口にご連絡ください。
- 個人情報の取り扱いに同意いただけない場合は、健康診断及び人間ドック及び保健指導をお受け頂けないことがありますので、下記お問い合わせ窓口にご連絡ください。
健康診断・人間ドックに関する届出書
実施要領・医療機関一覧表
各種健診に関する用紙
| 様式名称 | 形式 | |
|---|---|---|
| 早見一覧表 | 年齢別 健診コース・人間ドック「日帰り・節目」早見表 | |
| 健康診断・人間ドック検査項目一覧 | ||
| 施設健診 | 健康診断申込書（A2・B・B1） | |
| 健康診断申込書（A2・B・B1）（データ用） | ||
| 指定外医療機関 健康診断受診録発行依頼書 | ||
| 指定外医療機関 健康診断受診録発行依頼書（データ用） | ||
| 指定外健診費用請求書 | ||
| 巡回健診 | 巡回健診申請・受診資格確認依頼書 | |
| 人間ドック | 人間ドック利用申込書（D1コース） | |
| 人間ドック一括利用申込書（事業所提出用／指定・指定外兼用） | ||
| 人間ドック検査項目一覧表 | ||
| 配偶者健診 | 配偶者健診のご案内 | |
| 配偶者健診・指定医療機関一覧表 | ||
| 配偶者健診申込書 | ||
| 任意継続被保険者 施設健診 |
定期健診申込書（任意継続被保険者用） | |
| 生活習慣病予防健診申込書（任意継続被保険者用） | ||
受診に必要なもの
| 指定医療機関を受診の場合 | 保険証、一部負担金 |
|---|---|
| 指定外医療機関を受診の場合 | 受診医療機関の人間ドック料金（全額自費で立替払い） |