関東百貨店健康保険組合

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保険給付一覧

当組合で行っている保険給付をご紹介します。

病気やけがをしたとき

こんなとき 保険給付
※( )内は被扶養者に対する給付
保険証で業務外の病気やけがの診療を受けた 「療養の給付」(家族療養費)
医療費の7~8割を現物給付
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入院時の食事代など

「入院時食事療養費」「入院時生活療養費」(家族療養費)
1食490円を自己負担し、残りを現物支給

  • ※難病・小児慢性特定疾病患者の負担額は1食280円
  • ※療養病床に入院する65歳以上は、1食490円、居住費1日370円(指定難病患者の居住費負担額は0円)を自己負担し、残りを支給

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立替払いをした

「療養費」(第二家族療養費)
やむを得ない理由で保険証を使わないで診療を受けたときや治療用装具を購入したときなど、請求に基づき払い戻し

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移送された

「移送費」(家族移送費)
医師の指示で移送されたとき、請求に基づき基準により算定した額を支給

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訪問看護を受けた

「訪問看護療養費」(家族訪問看護療養費)
医療費の7~8割を現物給付

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医療費が高額になった

「高額療養費」(家族高額療養費)
1ヵ月1件の医療費自己負担が、所得区分に応じ定められた自己負担限度額を超えたとき、超えた額を支給

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介護保険と合算した自己負担額が高額になった

「高額介護合算療養費」(高額介護合算療養費)

1年間に医療と介護にかかった自己負担の合計額が、所得区分に応じ定められた自己負担限度額を超えたとき、超えた額を医療にかかった比率に応じて支給

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保険外併用療養を受けた

「保険外併用療養費」(家族療養費)
通常の療養と共通する部分の医療費の7~8割を現物給付

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病気で仕事を休んだとき

こんなとき 保険給付
業務外の病気やけがで4日以上仕事を休んで給与をもらえない

「傷病手当金」
休業4日目から支給期間を通算して1年6ヵ月間、休業1日につき直近12ヵ月間の標準報酬月額平均額÷30×2/3相当額を支給

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出産したとき

こんなとき 保険給付
妊娠4カ月(85日)以上で出産した

「出産育児一時金」(家族出産育児一時金)
1児につき50万円を支給

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出産のため仕事を休んで給与をもらえない

「出産手当金」
産前42日(多胎妊娠は98日、予定日超過日数も支給)、産後56日の間、休業1日につき直近12ヵ月間の標準報酬月額平均額÷30×2/3相当額を支給

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死亡したとき

こんなとき 保険給付
業務外の原因で死亡した

「埋葬料(費)」(家族埋葬料)
5万円を支給

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退職したとき

こんなとき 保険給付
退職時に傷病手当金を受給中または受給要件を満たしている場合

「傷病手当金」

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退職時に出産手当金を受給中または受給要件を満たしている場合

「出産手当金」

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退職後6ヵ月以内に出産した場合

「出産育児一時金」

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退職後3ヵ月以内に死亡した等の場合

「埋葬料(費)」

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付加給付費(私たちの健康保険組合が独自で支給する給付)

法律で定められた給付以外のプラスアルファの給付です。ただし、被保険者の資格を失った後は支給されません

一部負担還元金(被保険者)

1ヵ月間(1日~末日)に1医療機関に支払った保険診療による自己負担金から、高額療養費及び表1の額を控除した残りの額が支給されます。 ただし、1,000円未満は不支給、1,000円未満の端数は切捨てとなります。

家族療養付加金(被扶養者)

被扶養者(家族)1人について、1ヵ月間(1日~末日)に1医療機関に支払った保険診療による自己負担金から、家族高額療養費及び表1の額を控除した残りの額が支給されます。 ただし、1,000円未満は不支給、1,000円未満の端数は切捨てとします。

合算高額療養付加金(被保険者・被扶養者)

合算高額療養費が支給される場合に、その自己負担額の合計から、合算高額療養費及び表1の額を控除した残りの額が支給されます。 ただし、1,000円未満は不支給、1,000円未満の端数は切捨てとします。

付加金控除額について

控除額は診療報酬明細書1件ごとに下記の≪表1≫の額を控除します。  
また、高額療養費に該当した場合は、医療費一定額の1%も控除します。

≪表1≫
年齢 標準報酬月額 限度額の算出方式
70歳未満 83万円以上 140,000円+(医療費―842,000円)×1%
53万円~79万円 93,000円+(医療費―558,000円)×1%
28万円~50万円 50,000円+(医療費―267,000円)×1%
26万円以下 45,000円
低所得者(住民税非課税) 40,000円
70~74歳 28万円以上 50,000円+(医療費―267,000円)×1%
26万円以上 45,000円
低所得者(住民税非課税) 40,000円

請求手続き

一部負担還元金、家族療養付加金、合算高額療養付加金に該当される方は、3ヵ月後にご自宅宛に申請用紙をお送りします。
申請用紙に必要事項を記入の上、組合へ提出してください。 ただし、医療助成制度の受給者で、国や自治体より自己負担の補助がある場合、付加給付が受けられないこともあります。

  • ※医療助成の対象の方は審査課までご連絡ください。

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